Cómo documentar acné en el consultorio dermatológico: clasificación, escalas y seguimiento

Por Daniel Tapia · 28 de julio, 2026 · 9 min de lectura

El acné es uno de los padecimientos más frecuentes en cualquier consultorio dermatológico de México. Sin embargo, documentarlo bien sigue siendo una deuda pendiente para muchos especialistas: se clasifica de manera inconsistente, no se registra la escala clínica utilizada y el seguimiento fotográfico queda disperso o directamente no existe.

Una documentación deficiente no solo complica el seguimiento del paciente; también te expone ante una queja ante CONAMED. En esta guía te mostramos cómo documentar acné de forma correcta, qué escalas usar y por qué el seguimiento fotográfico estructurado marca la diferencia en el resultado clínico y en la protección legal del médico.

El código CIE-10 correcto para acné

El acné se codifica dentro del bloque L70 — Acné de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Los subtipos más utilizados en consulta privada son:

• L70.0 — Acné vulgaris: el más frecuente; comedones, pápulas y pústulas en adolescentes y adultos jóvenes.
• L70.1 — Acné conglobata: nódulos y quistes comunicados; forma severa con riesgo de cicatrices.
• L70.3 — Acné tropical: exacerbado por calor y humedad; relevante en climas como el centro y sureste de México.
• L70.4 — Acné infantil: en menores de 2 años; requiere descartar hiperandrogenismo.
• L70.5 — Acné excoriado: componente psicológico significativo; documentar conducta excoriativa.
• L70.8 — Otro acné especificado: acné cosmético, acné mecánico, acné por medicamentos (corticoides, litio, antiepilépticos).

Escalas de severidad: cuándo usar GEA vs IGA

Una de las inconsistencias más comunes en el expediente de acné es usar la escala informal de "leve, moderado, severo" sin especificar qué escala se aplicó ni cómo se llegó a esa conclusión. Las dos escalas más utilizadas en México son:

Escala GEA (Global Evaluation Acne)

Desarrollada en Francia y ampliamente adoptada en Europa y Latinoamérica. Utiliza una escala de 0 a 5:

• GEA 0: piel limpia, sin lesiones.
• GEA 1: acné casi limpio; menos de 5 microcomedones, sin lesiones inflamatorias.
• GEA 2: acné leve; menos de 10 pápulas o pústulas; sin nódulos.
• GEA 3: acné moderado; 10-20 pápulas/pústulas; pueden existir 1-2 nódulos.
• GEA 4: acné severo; 20-50 pápulas/pústulas; más de 2 nódulos.
• GEA 5: acné muy severo; más de 50 pápulas/pústulas; múltiples nódulos y quistes.

Escala IGA (Investigator's Global Assessment)

Escala de 0 a 4 ampliamente usada en ensayos clínicos y estudios farmacológicos. Muchos fabricantes de productos dermatológicos la solicitan como desenlace primario. Si trabajas con protocolos de investigación o usas medicamentos cuya aprobación se basó en IGA, es conveniente que la uses para comparabilidad.

• IGA 0: limpio.
• IGA 1: casi limpio; lesiones residuales mínimas.
• IGA 2: leve; algunas pápulas/pústulas no inflamadas.
• IGA 3: moderado; pápulas/pústulas inflamadas visibles.
• IGA 4: severo; nódulos, quistes, afección extensa.

Qué registrar en la nota de evolución para acné

Cada consulta de seguimiento de acné debe contener, como mínimo, estos elementos en el expediente:

1. Tiempo de evolución desde el inicio del tratamiento. "Tercera consulta, 8 semanas de tratamiento."
2. Adherencia al tratamiento. ¿El paciente tomó el medicamento todos los días? ¿Suspendió? ¿Por qué. Este punto es crítico para ajustar el plan y documentar que el médico sí lo preguntó.
3. Efectos adversos reportados. Sobre todo en isotretinoína: sequedad, queilitis, artralgias, cambios de ánimo. Registrar incluso si el paciente reporta ausencia de efectos.
4. Score de la escala elegida (GEA o IGA) comparado con la consulta anterior.
5. Zonas afectadas: cara (frente, mejillas, mentón, nariz), espalda, pecho, hombros.
6. Tipo de lesiones predominantes: comedones abiertos, cerrados, pápulas, pústulas, nódulos, quistes, cicatrices atróficas o hipertróficas.
7. Plan actualizado: continuar, ajustar dosis, agregar o cambiar topical, referir a psicología si hay componente excoriativo.
8. Próxima cita y laboratorios pendientes (perfil lipídico, PFH, β-HCG en mujeres si van a iniciar o continúan isotretinoína).

El seguimiento fotográfico: el estándar que pocos aplican

El acné es uno de los padecimientos donde la fotografía clínica tiene mayor impacto práctico. No solo sirve para comparar evolución — es la prueba objetiva de que el tratamiento funcionó (o no), y protege al médico ante una queja de "me quedé igual" o "me dejaste cicatrices".

Protocolo fotográfico recomendado

• Primera consulta (baseline): fotografías estandarizadas antes de iniciar cualquier tratamiento. Mínimo: frente frontal, perfil derecho, perfil izquierdo, y dorso/pecho si hay afección.
• Cada 4-8 semanas: repetir exactamente los mismos ángulos con la misma iluminación para poder comparar.
• Al término del tratamiento: fotografías finales que documenten el resultado.
• Consistencia técnica: fondo neutro, iluminación uniforme, distancia similar. Un sistema como Documed te permite vincular cada foto a su consulta específica, lo que facilita la comparación cronológica.

Isotretinoína: documentación obligatoria adicional

Si indicas isotretinoína, la documentación en el expediente tiene requerimientos adicionales que no son opcionales:

• Consentimiento informado específico para isotretinoína: distinto al consentimiento general. Debe detallar los riesgos de teratogenicidad, efectos psiquiátricos, hiperlipidemia y hepatotoxicidad.
• Resultados de laboratorios previos al inicio: biometría hemática, perfil lipídico, PFH y β-HCG en pacientes femeninas en edad reproductiva. Estos resultados forman parte del expediente.
• Registro mensual de laboratorios durante el tratamiento.
• Documentación del uso de anticonceptivos en mujeres: método, inicio, y confirmación de que la paciente entiende la obligatoriedad durante el tratamiento y 1 mes posterior.
• Dosis acumulada registrada: mg/kg total para saber cuándo se alcanza la dosis objetivo (120-150 mg/kg).

Llevamos un artículo completo sobre protocolo de isotretinoína en el consultorio si quieres profundizar en ese tema.

Cicatrices de acné: cómo documentarlas

Cuando el paciente ya presenta cicatrices, la documentación cambia. El objetivo ya no es solo registrar la evolución de las lesiones activas, sino también clasificar y dar seguimiento al tipo de cicatrices:

• Cicatrices atróficas: icepick (estrecha y profunda), boxcar (bordes definidos), rolling (onduladas). Las tres requieren abordajes diferentes.
• Cicatrices hipertróficas y queloides: más frecuentes en pecho y espalda; requieren consentimiento específico para el tratamiento (infiltraciones, láser, etc.).
• Hiperpigmentación postinflamatoria (HPI): técnicamente no es cicatriz, pero muchos pacientes la reportan como tal. Documentarla por separado evita confusiones.

El seguimiento fotográfico es aún más importante en cicatrices que en acné activo, ya que los cambios son más sutiles y el paciente puede no percibirlos sin una comparación visual directa.

Checklist de documentación para acné

Usa esta lista en cada consulta inicial de acné:

• ☐ Código CIE-10 del subtipo correcto (L70.0 - L70.8)
• ☐ Score de escala GEA o IGA documentado
• ☐ Zonas afectadas descritas (cara, espalda, pecho)
• ☐ Tipo de lesiones predominantes
• ☐ Fotografías baseline tomadas y vinculadas al expediente
• ☐ Antecedentes de tratamientos previos documentados
• ☐ En mujeres: antecedentes ginecológicos, uso de anticonceptivos, SHBG si se sospecha hiperandrogenismo
• ☐ Si se indica isotretinoína: consentimiento específico + laboratorios previos
• ☐ Plan de seguimiento con fechas y laboratorios calendarizados

Preguntas frecuentes

¿Cuál es el código CIE-10 para acné vulgar común?

L70.0 — Acné vulgaris. Es el diagnóstico más frecuente en dermatología y cubre comedones, pápulas y pústulas en pacientes adolescentes y adultos jóvenes sin características de acné conglobata ni causas externas identificadas.

¿Es obligatorio usar una escala clínica como GEA o IGA?

La NOM-004 no exige una escala específica, pero documentar "acné moderado" sin definir el criterio usado no es suficiente para evidenciar evolución o defender una decisión terapéutica. Usar GEA o IGA de forma consistente protege al médico y mejora la calidad del expediente.

¿Las fotos del paciente puedo guardarlas en mi celular?

No es recomendable. Las fotografías clínicas son parte del expediente médico y deben estar vinculadas al registro del paciente, con acceso controlado. Guardarlas en un celular personal implica riesgos de confidencialidad, pérdida de datos y no cumple con los requisitos de la NOM-004 ni con la Ley Federal de Protección de Datos Personales.

¿Cuánto tiempo debo conservar el expediente de un paciente con acné?

Mínimo 5 años contados desde el último acto médico registrado. Si el paciente fue menor de edad durante el tratamiento, el plazo corre desde que cumplió la mayoría de edad. Un sistema digital con respaldo en la nube garantiza esta conservación sin que ocupe espacio físico en el consultorio.

¿Qué pasa si no documenté bien y el paciente presenta una queja ante CONAMED?

En un arbitraje médico, el expediente es la principal evidencia. Si no hay registro de que se explicaron los efectos secundarios, de que el paciente firmó el consentimiento informado o de que las visitas de seguimiento ocurrieron, la carga de la prueba recae en el médico. Una documentación incompleta puede derivar en una resolución desfavorable, incluso si la atención médica fue correcta. Consulta también nuestra guía sobre quejas ante CONAMED.